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Normgeber:Ministerium für Finanzen und Wirtschaft
Aktenzeichen:2150/0232 (JuM), 1-0374.0-02/4
Erlassdatum:24.04.2012
Fassung vom:24.04.2012
Gültig ab:30.05.2012
Gültig bis:31.05.2024
Quelle:Wappen Baden-Württemberg
Gliederungs-Nr:2032-14
Fundstellen:GABl. 2012, 383, Die Justiz 2012, 341
 

Zu § 5 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen



1.
Zu Absatz 1


1.1
Zu den Aufwendungen im Sinne der §§ 6 bis 13 kann Beihilfe nur gewährt werden, wenn sie in medizinischer, vertragsrechtlicher und beamtenfürsorgerechtlicher Hinsicht notwendig und angemessen sind. Die Anlage zur BVO und die VwV dazu sind zu beachten. Angemessen sind bei Standard- und Basistarifversicherten die nach § 75 SGB V unter Anwendung der abgesenkten Steigerungssätze vom zugelassenen Vertragsarzt berechneten Aufwendungen.


Angemessen sind regelmäßig auch die Aufwendungen für Leistungen, für die in anerkannten Verträgen und sonstigen Vereinbarungen Preise und Pauschalen vereinbart sind (vergleiche VwV Nummer 5.1 bis 5.3 zu § 15).


1.2
Zum Schutz der Beihilfedaten und beim Einholen medizinischer Gutachten sind die datenschutzrechtlichen Belange zu wahren (§ 18 und die VwV hierzu).


2.
Zu Absatz 3


2.1
Der Umfang von tatsächlich gewährten Leistungen auf Grund von Rechtsvorschriften oder Arbeitsverträgen (auch Dienstverträgen) ist, sofern nicht vom Rechnungsaussteller bereits abgesetzt, jeweils betragsmäßig nachzuweisen, regelmäßig durch eine Bescheinigung des Leistungsträgers auf der Rechnung, Solange der Nachweis fehlt, kann keine Beihilfe zu dem Beleg bewilligt werden.


2.2
§ 5 Absatz 3 Sätze 2 und 3 zwingen die Leistungsberechtigten nicht, nur solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, für die Ansprüche, beispielsweise gegen eine Krankenkasse, zustehen. Die Regelungen gehen vom Grundsatz der freien Arztwahl aus, der unabhängig von dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsschutz respektiert wird. Erst wenn der Arzt und die Behandlung gewählt sind, kann entschieden werden, ob für die erbrachte Leistung ein Anspruch im Sinne der Sätze 2 und 3 zusteht. Gleiches gilt für Zahnärzte und die Angehörigen anderer Heilberufe.


2.3
Wird die Behandlung selbst bezahlt (Selbstzahler, Privatpatient), so ist – außer in den Fällen des Satzes 4 Nummer 1 bis 3 – nachzuweisen, dass der behandelnde oder verordnende Arzt nicht zu dem von der Krankenkasse zugelassenen Personenkreis gehört, der seine Leistung als nicht beihilfefähige Dienst- oder Sachleistung – auf Vorlage der Gesundheitskarte, Krankenversichertenkarte, des Kassenrezepts, Berechtigungs- oder Überweisungsscheins – abrechnen kann. Zugleich ist für diesen Fall eine Bescheinigung der Kasse auf dem Beleg über die Höhe einer gleichwohl zu erlangenden Geldleistung anzufordern.


2.4
Zu den Leistungen, die nach Satz 1 anzurechnen und den Ansprüchen, die gemäß den Sätzen 2 und 3 vorrangig sind, gehören nicht solche nach Familienrecht (auf Unterhalt), auf Schadenersatz in den Fällen des § 5 Absatz 5 Satz 3 sowie solche aus dem Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen nach § 12 Absatz 1 PflVG. Gleiches gilt für Sozialhilfeleistungen; sie gehören zwar begrifflich zu den in den Sozialgesetzbüchern erfassten Sozialleistungen (siehe §§ 11, 18 fortfolgende SGB I), sie sind jedoch auf Grund des § 2 SGB XII nachrangig (vergleiche dazu außerdem die VwV Nummern 1.2 bis 1.4 zu § 17).


2.5
Wählen freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung einen Tarif mit Selbstbehalt entsprechend § 53 Absatz 1 SGB V und leistet die Kasse dementsprechend geringere Erstattungen, so kann dieser Selbstbehalt nicht von den beihilfefähigen Aufwendungen abgesetzt werden. Hierdurch ergibt sich zwar ein höherer beihilfefähiger Betrag, jedoch entfällt die Anwendung des § 14 Absatz 4. Entsprechendes gilt bei Verzicht auf Kassenleistungen gegen Prämienzahlung nach § 53 Absatz 2 und 7 SGB V.


2.6
Leistungen aus einer privaten Kranken-, Pflege- oder Unfallversicherung sind, auch wenn eine gesetzliche Verpflichtung zum Abschluss und Beibehalten einer solchen Versicherung besteht, nicht von dieser Vorschrift erfasst; sie sind nach § 15 zu berücksichtigen. Wohngeld wird nicht erfasst.


3.
Zu Absatz 4 Nummer 1


3.1
Die Vorschrift erfasst Dienst- und Sachleistungen (zum Beispiel ärztliche und zahnärztliche Versorgung – ohne Zahnersatz –, allgemeine Krankenhausleistungen, Arznei-, Verband- und Heilmittel, die meist auf Vorlage der Gesundheitskarte, Krankenversichertenkarte, des Kassenrezepts, Berechtigungs- oder Überweisungsscheins gewährt werden) der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherung sowie sonstiger Leistungsträger, zum Beispiel Versorgungsverwaltung nach dem BVG. Die VwV Nummern 2.2 bis 2.4 zu § 5 gelten entsprechend.


3.2
Hätte die behandelnde Person im Fall der Vorlage der Krankenversichertenkarte, des Berechtigungs- oder Überweisungsscheins eine Dienst- oder Sachleistung zu erbringen gehabt, ist eine Beihilfe nach Absatz 4 Nummer 1 Buchstabe a ausgeschlossen. Ein Sachleistungsanspruch ist auch dann gegeben, wenn Patienten ganz oder teilweise auf den Anspruch verzichten, oder den Anspruch nicht oder nicht rechtzeitig geltend machen (zum Beispiel wenn sie der behandelnden Person keine Krankenversichertenkarte vorlegen), weil ein Sachleistungsanspruch gemäß Satz 3 nur in den dort bezeichneten Fällen nicht berücksichtigt wird.


Nimmt die behandelnde Person an der vertragsärztlichen Versorgung der Krankenkassen nicht teil und steht deshalb gegebenenfalls nur eine Geldleistung zu, so ist diese gemäß Absatz 3 von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen, wenn sie erlangt werden kann.


3.3
Bei Aufwendungen in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherter Personen beruht eine nachgewiesene Kostenerstattung stets auf einer in Buchstabe b genannten Vorschrift, wenn die konkret in Anspruch genommene Leistung bei dem aufgesuchten Arzt oder anderen Angehörigen eines Heilberufs auch als Dienst- oder Sachleistung zu erlangen gewesen wäre; hiervon ist grundsätzlich auszugehen mit Ausnahme derjenigen Kostenerstattungen, an deren Stelle nach dem SGB V keine Dienst- oder Sachleistung in Betracht kommt oder dort spezielle Regelungen über die Höhe eines Kostenersatzes getroffen sind (beispielsweise Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und besonderer Zahnfüllungen, Wahlleistungen).


3.4
Ist die Höhe des Abschlags nach Buchstabe d nicht nachgewiesen, sind neben der Kostenerstattung der Krankenkasse 10 Prozent des Erstattungsbetrags zusätzlich als fiktiver Abschlag abzusetzen. Beispiel: Erstattungsbetrag 1500 Euro, fiktiver Abschlag 10 Prozent = 150 Euro, abzusetzen somit insgesamt 1650 Euro. Der Abzug ist auch dann vorzunehmen, wenn daneben Absatz 4 Nummer 2 einschlägig ist. Hinsichtlich der Kostenerstattung für Zahnersatz und Zahnkronen gilt Nummer 1.2.2 der Anlage.


4.
Zu Absatz 4 Nummer 2


Kleinere Kostenanteile beziehungsweise Zuzahlungen sind solche nach §§ 23 Absatz 6, 24 Absatz 3, 28 Absatz 4, 29 Absatz 2, 31 Absatz 3, 32 Absatz 2, 33 Absatz 8, 37 a Absatz 3, 38 Absatz 5, 39 Absatz 4, 40 Absatz 5 und 6, 41 Absatz 3 und 60 Absatz 2, 61 Satz 1 und 2 SGB V, 32 SGB VI oder entsprechenden Regelungen. Sie sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn nicht das Sachleistungsverfahren, sondern Kostenerstattung (Geldleistungen) gewählt wird. Ist § 5 Absatz 3 Satz 3 in Verbindung mit Absatz 4 Nummer 1 Buchstabe a oder b einschlägig, so sind danach auch Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel (entsprechend § 31 Absatz 2, §§ 130, 130 a SGB V), unabhängig von der gewählten Art der Abrechnung nicht beihilfefähig.


5.
Zu Absatz 4 Nummer 4


5.1
Maßgebend sind die beiden Kalenderjahre vor Antragstellung; dabei ist unmaßgeblich, in welchem Kalenderjahr die Aufwendungen entstanden oder in Rechnung gestellt worden sind. Überschreiten die Einkünfte den Höchstbetrag nur in einem der beiden Vorjahre, so sind auch die im Kalenderjahr des Überschreitens entstandenen Aufwendungen beihilfefähig.


5.2
Sind beim berücksichtigungsfähigen Ehegatten, dessen Einkünfte in den beiden Vorjahren den Höchstbetrag überschritten haben, im laufenden Kalenderjahr die Einkünfte weggefallen oder deutlich reduziert und erklärt die beihilfeberechtigte Person, dass im laufenden Kalenderjahr der Höchstbetrag nicht überschritten wird und sie mit der Antragstellung nicht bis in das Folgejahr warten will, wird hiermit zugestimmt, dass unter dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe bereits im laufenden Kalenderjahr gewährt wird. Dem Beihilfeberechtigten ist aufzugeben, im Laufe des folgenden Kalenderjahres zu erklären, ob die Einkünfte des berücksichtigungsfähigen Ehegatten im abgelaufenen Kalenderjahr den Höchstbetrag überschritten haben.


6.
Zu Absatz 4 Nummer 9


Aufwendungen für sozialpädiatrische Leistungen, die in den Sozialpädiatrischen Zentren nach § 119 SGB V erbracht werden, sind ausnahmsweise im Rahmen der Nummer 1.1 der Anlage als Komplextherapie beihilfefähig (vergleiche VwV 1.2 zu Nummer 1 der Anlage).


7.
Zu Absatz 6


Soweit das Ministerium für Finanzen und Wirtschaft das Einvernehmen allgemein erteilt hat und damit eine Vorlage entfällt, ist dies in die VwV zu den Einzelregelungen der BVO (siehe VwV Nummer 3 zu § 1, VwV Nummer 1.3 letzter Satz zu § 6 a, sowie VwV Nummern 3.2 und 4.2 zu § 10 a) aufgenommen. Auch in diesen Fällen müssen die Voraussetzungen des § 5 Absatz 6 gegeben sein, insbesondere müssen die den Mindestbetrag übersteigenden nicht anderweitig gedeckten Aufwendungen so hoch sein, dass sie nicht ohne (Teil-) Beihilfe getragen werden können. Die finanzielle Situation aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen ist auch dann zu berücksichtigen, wenn es sich um Aufwendungen für den Beihilfeberechtigten selbst handelt. Eine Prüfung der finanziellen Situation ist nicht erforderlich bei Entscheidungen nach VwV Nummer 3 zu § 1, VwV Nummer 1.3 zu § 6 a, über nicht in der Anlage aufgeführte Hilfsmittel und bei Abweichen von den Vorschriften über psychotherapeutische Leistungen auf Grund eines Obergutachtens. Ein Härtefall kann nur dann einschlägig sein, wenn im entscheidungserheblichen Zeitraum eine Beihilfeberechtigung bestand.




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