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Normgeber:Ministerium für Finanzen und Wirtschaft
Aktenzeichen:2150/0232 (JuM), 1-0374.0-02/4
Erlassdatum:24.04.2012
Fassung vom:24.04.2012
Gültig ab:30.05.2012
Gültig bis:31.05.2024
Quelle:Wappen Baden-Württemberg
Gliederungs-Nr:2032-14
Fundstellen:GABl. 2012, 383, Die Justiz 2012, 341
 

Zu § 7 Beihilfe bei Behandlung und Rehabilitation in nicht als Krankenhaus zugelassenen Einrichtungen



1.
Zu Absatz 1


1.1
Behandlungen im Sinne dieser Vorschrift liegen nur vor, wenn der Erkrankte seine speziellen Behandlungen im Wesentlichen in der Einrichtung selbst (vollstationär oder Nachtklinik) erhält, in der er auch untergebracht ist. Manche Einrichtungen erfüllen die Voraussetzungen für mehrere Maßnahmen im Sinne der Nummern 1 bis 4; beihilferechtlich ist die im Einzelfall notwendige Art der Maßnahme entscheidend, die sich aus dem nach Absatz 6 vorzulegenden begründeten Nachweis ergeben muss. Gleiches gilt, wenn ein Teil der Einrichtung zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 6 a ist.


1.2
Eine vorherige Anerkennung ist nur bei Maßnahmen erforderlich, die voraussichtlich 30 oder mehr Tage dauern; ergibt sich dies nachweislich erst im Verlauf der stationären Maßnahme, so genügt die in Absatz 6 vorgeschriebene besondere Begründung der langen Dauer. Gleichwohl können die Beihilfeberechtigten für alle Maßnahmen nach Nummer 1 der Schlussvorschriften frühzeitig zur eigenen Sicherheit eine vorherige Anerkennung beantragen. Ein Anerkennungsbescheid soll regelmäßig eine Geltungsdauer von höchstens sechs Monaten ab Bekanntgabe haben und soll die auf Grund der Anerkennung beihilfefähigen Aufwendungen bezeichnen.


2.
Zu Absatz 3


2.1
Bei unmittelbarer Verlegung aus einem Krankenhaus nach § 6 Absatz 1 Nummer 6 in Verbindung mit § 6 a Absatz 1 in eine Klinik für geriatrische Rehabilitation mit Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V kann auf ein amtsärztliches Gutachten verzichtet werden. Hinsichtlich der Höhe der Aufwendungen ist § 7 Absatz 7 Satz 4 zu beachten.


2.2
Ein zeitlicher Zusammenhang kann grundsätzlich noch dann unterstellt werden, wenn die Unterbrechung nicht länger als drei Wochen dauert. Bei einer längeren zeitlichen Unterbrechung kann ausnahmsweise der zeitliche Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt als gegeben angesehen werden, wenn nach einer schweren Erkrankung, die erfahrungsgemäß nach dem Krankenhausaufenthalt meist eine Anschlussheilbehandlung erfordert (zum Beispiel Herz-, Wirbelsäulen- oder Hüftgelenkoperation), eine solche aus Platzmangel oder Gesundheitsgründen erst nach mehr als drei Wochen Unterbrechung durchgeführt wird; in einem solchen Einzelfall ist eine auch bezüglich der Unterbrechungsdauer begründete Bescheinigung nach Absatz 6 Satz 1 erforderlich. Wird in anderen als in Satz 2 erfassten Fällen eine Maßnahme erst nach mehr als drei Wochen nach der Entlassung aus den Krankenhaus (§ 6 a) durchgeführt, so sind Absatz 5 und 6 Satz 2 einschlägig.


3.
Zu Absatz 5


Aus den einschlägigen Verzeichnissen der gesetzlichen Krankenkassen (insbesondere »VRK-Vorsorge-, Rehabilitations- und Kureinrichtungen« Optimum Medien und Service GmbH München) sind diejenigen Rehabilitationseinrichtungen im Sinne des § 107 Absatz 2 SGB V ersichtlich, die als solche nach §§ 111, 111a SGB V zur Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind. Bei nicht zugelassenen Einrichtungen ist nach Maßgabe der Kriterien des § 107 Absatz 2 SGB V das Vorliegen der Voraussetzungen zu prüfen; Einrichtungen ohne Versorgungsvertrag für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 111 SGB V, die als hotelähnlicher Betrieb geführt werden und solche Einrichtungen, die nicht fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen, erfüllen damit nicht die Voraussetzungen.


4.
Zu Absatz 6


4.1
Die Bescheinigung nach Satz 1 oder das medizinische Gutachten nach Satz 2 soll vor Beginn der Maßnahme ausgestellt sein. Sie muss die Einrichtung bezeichnen, in der die Behandlung durchzuführen ist. Die voraussichtlich erforderliche Dauer der Maßnahme soll darin angegeben sein.


4.2
Bei stationären Maßnahmen in Einrichtungen nach Absatz 1 Nummer 1 bis 3 (insbesondere bei Kurzzeitaufenthalten bis zehn Tage in einem Krankenhaus nach Absatz 2) kann die Beihilfestelle an die in Satz 1 vorgeschriebene Bescheinigung geringere Anforderungen stellen oder darauf verzichten, soweit nach den eingereichten Belegen – zum Beispiel der angegebenen Diagnose – erfahrungsgemäß keine Zweifel an der Notwendigkeit oder Dauer der stationären Behandlung auftreten können.


4.3
Für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in einer Einrichtung nach § 7 Absatz 5 ist weder ein amtsärztliches Gutachten noch eine Voranerkennung (auch nicht ab einer Dauer von 30 Tagen) erforderlich.


5.
Zu Absatz 7


5.1
Sind Aufwendungen für Leistungen eines Krankenhauses nach Absatz 2 nicht offensichtlich geringer als solche nach dem KHEntgG oder der BPflV, so können sie zur Prüfung der Angemessenheit im Gesamtbetrag den beihilfefähigen Kosten eines unter die BPflV fallenden Krankenhauses gegenübergestellt werden, soweit sie nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem KHEntgG oder der BPflV entsprechen. Als Vergleichskrankenhaus ist ein solches mit Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung heranzuziehen. Dies gilt sinngemäß auch für die Prüfung der Angemessenheit der Aufwendungen in Einrichtungen zur Anschlussheilbehandlung.


5.2
Die behördliche Feststellung der Notwendigkeit ständiger Begleitung ergibt sich ausschließlich aus dem amtlichen Ausweis (Merkzeichen »B«). Bei Kindern bis zu elf Jahren genügt stattdessen eine fachärztliche Begründung, dass wegen des Alters des Kindes und der Art der langen schweren Erkrankung (über fünf Wochen) eine Begleitperson während des stationären Aufenthalts notwendig ist.


5.3
Für die nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 3 beihilfefähigen Aufwendungen sind die hierfür maßgeblichen Vorschriften, einschließlich der Höchstbeträge und sonstigen Einschränkungen, zu beachten. Hiervon abweichend unterfallen Kosten für Leistungen nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 und 3 in Einrichtungen nach Absatz 4 und 5 zusammen mit dem Preis für Unterkunft einschließlich Kurtaxe, Pflege und Verpflegung der Begrenzung auf die Pauschal- oder Tagessätze für Sozialversicherte in dieser Einrichtung. Für Einrichtungen nach Absatz 4 und 5, die keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V haben, soll die Beihilfestelle auf Grund von Preisvergleichen generelle Obergrenzen festlegen.




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