Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt
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Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ..................................................................................................................................................................... |
(Zu den Ziffern1) bis4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen) |
| | | Nur gültig für den Wahlkreis ...................................................... |
Herr/Frau | | | |
| | Wahlschein-Nr. ............................................................................................. |
.............................................................................. | | Wählerverzeichnis-Nr. ................................................................................. |
.............................................................................. | | oder vorgesehener Wahlbezirk |
.............................................................................. | | ...................................................................................................... |
.............................................................................. | | □ 1) Wahlschein gem. § 25 Abs. 2 BWO. |
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| | geboren am ................................................................................................... |
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2) wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ...................................................................................................................................................................................................... |
kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen |
- 1.
gegen Abgabe des Wahlscheines und unter Vorlage eines Personalausweises oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des obengenannten Wahlkreises
oder - 2.
durch Briefwahl.
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| | ..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde |
(Dienstsiegel) | | | |
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(Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen) |
▬► | Achtung ! Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben. Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag stecken. |
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Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) |
Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. |
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Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) |
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...................................................................................................................................................
(Datum, Vor- und Familienname) | ...............................................................................................................................
(Datum, Vor- und Familienname) |
| | | Weitere Angaben in Blockschrift! |
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| | ......................................................................................................................................
(Vor- und Familienname) |
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(Straße, Hausnummer) |
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(Postleitzahl) (Wohnort) |
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