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Normgeber:Ministerium für Finanzen und Wirtschaft
Aktenzeichen:2150/0232 (JuM), 1-0374.0-02/4
Erlassdatum:24.04.2012
Fassung vom:24.04.2012
Gültig ab:30.05.2012
Gültig bis:31.05.2024
Quelle:Wappen Baden-Württemberg
Gliederungs-Nr:2032-14
Fundstellen:GABl. 2012, 383, Die Justiz 2012, 341
 

Zu § 15 Begrenzung der Beihilfe



1.
Zu Absatz 1


1.1
Als Kalenderjahr der Ausstellung des Belegs über die Aufwendungen kann bei Rezepten, die zugleich Rechnungsbeleg sind (Arznei- und Verbandmittelrezepte) auf das Kalenderjahr abgestellt werden, in dem die Aufwendungen angefallen sind. In dem Beihilfebescheid ist das Kalenderjahr zu bezeichnen, für das die Beihilfe um die Kostendämpfungspauschale gekürzt wurde.


1.2
Sind nach dem Tod eines Beihilfeberechtigten für ihn oder seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen noch Aufwendungen, die bis zum Ablauf des Sterbemonats entstanden sind, in Rechnung gestellt, die eine Kostendämpfungspauschale auslösen würden, so wird auf die Kürzung aus dem Beihilfeanspruch des Verstorbenen verzichtet.


2.
Zu Absatz 2


2.1
Für die Begrenzung der Beihilfe sind die in einem Beihilfeantrag zusammengefassten, dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen den dazu gewährten Leistungen aus Krankenversicherungen und so weiter gegenüberzustellen.


2.2
Dem Grunde nach beihilfefähig sind alle in den §§ 6 bis 13 und der Anlage näher bezeichneten Aufwendungen, für die im Einzelfall eine Beihilfe gewährt wird, auch soweit sie über etwaige Höchstbeträge, sonstige Begrenzungen oder Einschränkungen hinausgehen (zum Beispiel Kosten eines teureren Brillengestells, Kosten eines Einbettzimmers bei Krankenhausbehandlungen, den Höchstsatz der Gebührenordnung übersteigende Arzthonorare). Hierzu gehören jedoch nicht Aufwendungen für nicht verordnete Medikamente oder Hilfsmittel, für nicht beihilfefähige Mittel nach § 6 Absatz 1 Nummer 2, sowie für ganz von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene Aufwendungen. Kostenanteile nach § 5 Absatz 4 Nummer 1 und 2 gehören nicht zu den dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen, wenn für die dem Kostenanteil zu Grunde liegenden Aufwendungen keine Beihilfe gewährt wird.


2.3
Folgende Leistungen sind nach § 15 zu berücksichtigen:


a)
dieselben Geldleistungen, die nach § 5 Absatz 3 Satz 1 (nicht: Sätze 2 und 3) zu berücksichtigen sind,


b)
Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung sowie solche nach § 35 Absatz 1 BVG, § 44 SGB VII, § 49 LBeamtVGBW. Dies gilt nicht für Leistungen nach §§ 64, 65, 72 SGB XII.


c)
Leistungen aus privaten Kranken- und Pflegeversicherungen (ausgenommen Tagegeldversicherungen und sonstige nicht aufwandsbezogene Summen- beziehungsweise Kapitalversicherungen),


d)
wegen einer Beitragsrückerstattung nicht in Anspruch genommene Leistungen aus Verträgen nach c (gemäß Absatz 3 Sätze 2, 4).


3.
Zu Absatz 3


3.1
Aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung ist nicht jedem einzelnen Rechnungsbetrag – etwa für die einzelne Position – die hierzu jeweils gewährte Versicherungsleistung gegenüberzustellen. Vielmehr ist die Summe aller im Antrag geltend gemachten, dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen der Summe der insgesamt hierzu gewährten Leistungen gegenüberzustellen. Beitragsrückerstattungen sind keine Leistungen aus Anlass einer Krankheit.


3.2
Wenn alle Versicherungsleistungen auf Grund des Versicherungsvertrags nach einem Prozentsatz bemessen sind, ist dies beim ersten Antrag durch Vorlage des Versicherungsscheins oder einer Bescheinigung der Krankenversicherung zu belegen. Auch Versicherungsverträge, die einen vollständigen (100 Prozent) Ersatz als vertragliche Leistung zusagen, sind in diesem Sinne Versicherungsverträge nach einem Prozentsatz. Änderungen der Versicherungsverhältnisse sind jeweils bei der nächsten Antragstellung nachzuweisen (§ 1 Absatz 5). Abweichende geringere Erstattungen, die im Einzelfall nachgewiesen werden, sind zu berücksichtigen.


3.3
Übersteigt der Betrag der nach § 14 errechneten, um die Kostendämpfungspauschale gekürzten Beihilfe zusammen mit den Leistungen aus Krankenversicherungen und Ähnlichem den Gesamtbetrag der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen, so ist die Beihilfe um den übersteigenden Betrag zu kürzen.


4.
Zu Absatz 4


Der Wortlaut des Satzes 1 der Vorschrift lässt die Gewährung eines Zweibettzimmertagegeldes nur zu, wenn für den Patienten die Wahlleistung Unterkunft (Zweibettzimmer) nach § 6 a Absatz 2 beihilfefähig gewesen wäre, also wenn der monatliche Beihilfebeitrag geleistet wird. Tagegeld steht nicht zu, wenn das Krankenhaus bessere Unterbringung (weder Ein- noch Zweibettzimmer) in der betreffenden Abteilung oder bei Unterbringung von Kindern nicht als Wahlleistung anbietet. Sind Zweibettzimmer Regelleistung und werden als Wahlleistung Unterkunft nur Einbettzimmer angeboten, steht kein Tagegeld bei Nichtinanspruchnahme zu. Tagegeld steht auch zu, wenn die Wahlleistung Unterkunft zwar in Anspruch genommen, die Aufwendungen aber nicht bei der Beihilfe geltend gemacht werden, zum Beispiel weil sie durch eine Zusatzversicherung gedeckt sind. In Fällen der VwV Nummer 1.2 zu § 6 a steht kein Zweibettzimmertagegeld zu. Satz 1, 2 und 4 gilt entsprechend für das Wahlarzttagegeld nach Satz 2 der Vorschrift.


5.
Zu Absatz 5


5.1
Von der Möglichkeit des Abschlusses von Verträgen über Beihilfeangelegenheiten durch die Beihilfestelle soll regelmäßig wegen des fehlenden medizinisch ausgebildeten Personals abgesehen werden.


5.2
Darüber hinaus kann im Interesse einer wirtschaftlicheren Krankenversorgung die Notwendigkeit und Angemessenheit im Sinne von § 5 Absatz 1 von Leistungen, die regelmäßig beihilfefähige Aufwendungen nach sich ziehen, unter bestimmten Bedingungen auch auf der Basis der von Krankenversicherungsunternehmen in Verträgen und sonstigen Vereinbarungen mit Leistungserbringern vereinbarten Preisen und Pauschalen beurteilt werden. Voraussetzung dafür, dass solche vereinbarten Leistungsgrundsätze der Beihilfefestsetzung zugrunde gelegt werden, ist, dass


der Beihilfestelle vor erstmaliger Abrechnung eines Beihilfeberechtigten der Vertrag beziehungsweise die sonstige Vereinbarung von den Vertragspartnern, den Krankenversicherungsunternehmen oder den Leistungserbringern, zur Prüfung zugeleitet wird,


die Preise und Pauschalen ausschließlich krankheitsbezogene Standardbehandlungen abdecken,


gegenüber der Beihilfestelle nachvollziehbar eine wirtschaftlichere Krankenversorgung dargelegt und begründet wird,


die Beurteilung der Frage der Wirtschaftlichkeit auf dem reinen Kostenvergleich mit der normalen Abrechnung beruht, also reine Qualitätssicherungsmaßnahmen oder zusätzliche Annehmlichkeiten, beispielsweise im Bereich der Wahlleistungen, unberücksichtigt bleiben,


auf der Leistungsabrechnung deutlich sichtbar Bezug auf den Vertrag oder die Vereinbarung genommen wird,


Änderungen rechtzeitig vor Inkrafttreten der Beihilfestelle unter erneutem Nachweis der Wirtschaftlichkeit angezeigt werden.


Ein Rechtsanspruch auf Anerkennung eines Vertrages oder einer Vereinbarung besteht nicht.


5.3
Beihilfeberechtigte erhalten im Vorfeld einer geplanten Behandlungsmaßnahme Auskunft über die Frage, ob für die im Einzelfall konkret in Betracht kommende Behandlung eine Vereinbarung im Sinne dieser Vorschrift anerkannt wird (vergleiche Schlussvorschriften Nummer 1).




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