der1) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ |
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für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ......................................................................................................................................................................................................................... |
im Wahlkreis ........................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| | (Nummer und Name) |
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1. | Auf Grund der §§ 18ff. des Bundeswahlgesetzes und des § 34 der Bundeswahlordnung wird als Bewerber vorgeschlagen: |
| Familienname: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Vornamen: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Geburtsdatum: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Geburtsort: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Beruf oder Stand: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Anschrift (Hauptwohnung) | |
| Straße, Hausnummer: | .............................................................................................................................................................................................................. |
| Postleitzahl, Wohnort: | .............................................................................................................................................................................................................. |
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2. | Vertrauensperson für den Kreiswahlvorschlag ist: |
| ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| (Familienname, Vornamen) |
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| ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Fernruf) |
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| Stellvertretende Vertrauensperson ist: |
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| ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| (Familienname, Vornamen) |
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| ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Fernruf) |
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3. | Dem Kreiswahlvorschlag sind .......................... Anlagen beigefügt, und zwar |
| a) | Zustimmungserklärung des Bewerbers mit der Versicherung an Eides statt zur Parteimitgliedschaft des Bewerbers einer Partei, |
| b) | Bescheinigung der Wählbarkeit des Bewerbers, |
| c) | .................... Unterstützungsunterschriften mit dem Nachweis der Wahlberechtigung der Unterzeichner des Kreiswahlvorschlages2) , soweit diese nicht als Mitglied des Vorstandes des Landesverbandes einer Partei oder, wenn Landesverbände nicht bestehen, als Mitglieder von Vorständen der nächstniedrigen Gebietsverbände, in deren Bereich der Wahlkreis liegt, unterzeichnen, |
| d) | eine Ausfertigung der Niederschrift über die Beschlussfassung der Mitglieder- oder Vertreterversammlung nebst Versicherung an Eides statt (§ 21 Abs. 6 des Bundeswahlgesetzes)3) , |
| e) | der Nachweis, dass dem Landeswahlleiter eine schriftliche Vollmacht der anderen beteiligten Vorstände vorliegt.4) |
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| | ....................................................., den ............................................... |
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